フレッツ光お申込みフォーム

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お客様に必要な情報をお調べいたします。
パソコンのLAN関係のご質問はお電話でも承っております。
フリーダイアル：０１２０-００-１５２５　（携帯電話･ＰＨＳからもかけられます）
受付時間・平日9:00-17:30

申込注意事項ご確認の上、以下各項目ご記入ください。
＜お願い＞カタカナを入力される場合は全角文字を使用して下さい。

お申込みプラン	ＯＣＮ新規+光回線新規 ※１万５千円キャッシュバックＯＣＮ新規+光回線転用ＯＣＮプラン変更+光回線新規ＯＣＮプラン変更+光回転用
ＯＣＮ光プラン	1Ｇ 100/200Ｍ
希望タイプ	ファミリータイプ　マンションタイプ
割引サービス	長期継続利用割引サービスを希望する長期継続利用割引サービスを希望しない
機器レンタル	お客様用意ホームゲートウェイ（ひかり電話対応機器）ホームゲートウェイ（ひかり電話対応機器）（無線カード付き）
申込人氏名（漢字）		性別	男女
申込人氏名（フリガナ）		生年月日	年月日
連絡先電話番号		e-mail
取り付け住所について
ご利用希望場所で既設電話番号がある場合		電話名義人
郵便番号
都道府県
回線設置住所	<<ご注意>> マンション・アパート等の方は必ず「建物名・号棟数・部屋番号」をご記入下さい。（記入漏れがありますとお手配が遅延いたします
建物種類
入居状況	入居中　これから入居（入居予定日：月日）
オプションサービスについて
ＯＣＮひかり電話	申込みしないアドパンスプラン基本プラン

ご質問・ご要望：

お申込前に以下のご案内をお読み下さい。

個人情報の保護に関してのご案内

ご注文時にご提供いただいた個人情報及び書類等一式は、お客様よりのご用命を遂行するに必要な範囲内のみにて使用いたします。
個人情報の管理に関しては弊社内にて厳重に管理し、お客様よりのご用命を遂行するに必要な場合を除いて社外へは持ち出しをいたしません。

返品（キャンセル）の可否及びその方法のご案内

各社通信事業者のサービスに関しては、お客様の利用の有無に係わらずサービスが開始、または開始するに必要な工事、がされたものに関してはキャンセルはできません。お客様より事業者へ解約の申請をしていただくことになります。サービス開始より解約までにかかる諸費用はお客様の負担となります。
サービス開始前のキャンセルは事業者への申請が完了した時点で弊社では受付が出来なくなる場合があります。その際はお客様より事業者に直接キャンセルを申請していただきます。
通信機器に関しては、一度でも使用された物、開封済みの商品の返品はできません。未使用・未開封の状態で商品引渡し後7日以内に弊社に連絡が有り、連絡後3日以内に返却のあった場合のみ返品を受付します。その場合でも弊社よりの納品にかかった送料は返金できません。
返品にかかる送料及び弊社事務手数料3,150円（税込）はお客様の負担となります。弊社より返金がある場合はその金額より差引き精算いたします。

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